様 式 集
■
申請時の様式
長岡京市市民活動応援補助金交付申請書（別記様式第1号） 事業実施計画書（別記様式第2号）
事業に係る収支予算書（別記様式第3号） 事前着手届（別記様式第4号）
銀行口座振替依頼書
■
概算払い時の様式
長岡京市市民活動応援補助金概算交付請求書（別記様式第13号）
■
事業変更時の様式
長岡京市市民活動応援補助金事業計画変更承認申請書（別記様式第6号）
■
報告時の様式
長岡京市市民活動応援補助金事業終了報告書（別記様式第8号） 事業実績報告書（別記様式第9号）
収支決算書（別記様式第10号）
■
精算時の様式
長岡京市市民活動応援補助金交付請求書（別記様式第12号）
■
参考資料
別記様式第１号（第６条関係）
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体名
代表者名
長岡京市市民活動応援補助金交付申請書
長岡京市市民活動応援補助金の交付を受けたいので、長岡京市市民活動応援補助金交付要綱
第６条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
コース名
（コース名に✔）
□市民協働スタートアップコース □市民協働ステップアップコース
□提案公募型協働事業コース □小学校区コミュニティ活動応援コース
事業の名称
交付申請額 ，０００円
事業完了予定日 年 月 日 ※申請年度内に終了すること
添付書類
（申請時に要確認）
□事業実施計画書（別記様式第２号）
□収支予算書（別記様式第３号）
□事前着手届（別記様式第４号）【必要に応じて添付】
□銀行口座振替依頼書
□定款又は会則、構成員名簿
【団体の概要について】
設立月日 年 月 構成人数 人 （ 年 月現在）
団体の活動内容
（これまで活動してき
た内容）
団体連絡先
住所 〒 －
連絡
先
TEL FAX
Eメール
連絡責任者 住所 〒 －
連絡
先
TEL FAX
別記様式第２号（第６条、第１０条関係）
事業実施計画書
団体名
コース名
（コース名に✔）
□市民協働スタートアップコース □市民協働ステップアップコース
□提案公募型協働事業コース □小学校区コミュニティ活動応援コース
事業の名称
事業の目的
事業の内容
制度を利用する目
的 と 補 助 金 を 活
用することによる
事業の効果
スケジュール
実施時期 実施内容など
実 施 予 定 場
所
参 加 予 定 人
別記様式第３号（第６条、第１０条関係）
収支予算書
収入 （単位：円）
科目 予算額 説明
市民活動応援補助金 ※コース毎の上限額を確認（千円未満切捨て）
自己資金
事業収入
その他収入
総計 ※支出額合計と同額であること
支出 （単位：円）
科目 予算額 説明（数量・単価など具体的に記入してください）
報償費
旅費
消耗品費・材料費
使用料及び賃借料
諸費
備品購入費
その他の経費
補助対象内経費小計
① ※コース毎の上限額を確認（千円未満切捨て）
補助対象外経費小計
②
別記様式第４号（第６条関係）
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体名
代表者名
事前着手届
年 月 日付で申請の長岡京市市民活動応援補助金にかかる事業について、交付決定
前に着手しますので、届け出ます。
なお、本件について交付決定がなされなかった場合においても異議は申し立てません。
事業の名称
事前着手する理由
事業着手（予定）年月日
（事前準備を含む
事業開始日）
年 月 日
長岡京市長 様
住所
団 体
名
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
代 表
者
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
電話 FA
X
銀行口座振込依頼書
長岡京市から当方に支払われる現金支払分代金については、 年 月 日以降、地方自
治法第232条の5第2項および同施行令第 165条の2の規定（口座振替の方法による支出）に基
づき、下記銀行口座にお振り込みください。
上記手続きのうえは、支払金を受領したものと認め、受領証は発行いたしません。振込み手数料の必
要な場合は、支払金額から差し引いてください。
記
振込みをする預金口座
金融機関名
銀行 本店
信用金庫 支店
農業協同組合 出張所
預金種目 当座預金 ・ 普通預金
口座番号
フリガナ
口座名義人
委任状
委任者
長岡京市市民活動応援補助金の受領に関する権限を下記受任者に委任します。
団体名
代表者名
受任者
長岡京市市民活動応援補助金の受領に関する権限を上記委任者から受任します。
住所
氏名
※長岡京市 記入欄
別記様式第１３号（第１５条関係）
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体名
代表者名
長岡京市市民活動応援補助金概算交付請求書
年 月 日付で交付決定の通知があった標記の補助金について、長岡京市市民活動応
援補助金交付要綱第１５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり請求します。
記
１請求額 金 円
２ 概算交付が必要な理由
３ 添付書類
別記様式第６号（第１０条関係）
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体名
代表者名
長岡京市市民活動応援補助金事業計画変更承認申請書
年 月 日付第 号で交付決定のあった長岡京市市民活動応援補助金にかかる事業
について事業計画の変更をしたいので、長岡京市市民活動応援補助金交付要綱第１０条の規定により
次のとおり申請します。
補助事業名
変更の理由
変更の内容
対象事業費 変更前 円 変更前 円
交付申請額 変更後 ，０００円 変更後 ，０００円
添付書類
（申請時に要確認）
□事業実施計画書（別紙様式第２号）
別記様式第８号（第１１条関係）
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体名
代表者名
長岡京市市民活動応援補助金事業終了報告書
年 月 日付で補助金交付決定通知を受けた標記の補助金についての補助事業を完
了したので、長岡京市市民活動応援補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて下記の
とおり報告します。
なお、本書に添付している領収書の写しは原本と相違ないことを証明します。
補助事業名
精算額 ，０００円（収支決算書の市民活動応援補助金の額）
事業実施期間 年 月 日から 年 月 日まで
添付書類
（報告時に要確認）
□事業実績報告書（別記様式第９号）
□収支決算書（別記様式第１０号）
別記様式第９号（第１１条関係）
事業実績報告書
団体名
コース名
（コース名に✔）
□市民協働スタートアップコース □市民協働ステップアップコース
□提案公募型協働事業コース □小学校区コミュニティ活動応援コース
事業の名称
事業内容
活動結果
期間・時期 実施内容など 実施場所
参加人数
事業実施による成
果
別記様式第１０号（第１１条関係）
収支決算書
収入 （単位：円）
科目 決算額 説明
市民活動応援補助金 ※補助対象内経費①の１／ 2（千円未満切捨て）
自己資金
事業収入
その他収入
総計 ※支出額合計と同額であること
支出 （単位：円）
科目 予算額 説明（数量・単価など具体的に記入してください）
報償費
旅費
消耗品費・材料費
使用料及び賃借料
諸費
備品購入費
その他の経費
補助対象内経費小計
① ※コース毎の上限額を確認（千円未満切捨て）
補助対象外経費小計
②
別記様式第１２号（第１３条関係）
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体名
代表者名
長岡京市市民活動応援補助金交付請求書
年 月 日付で交付確定の通知があった標記の補助金について、長岡京市市民活動応援
補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり請求します。
記
交付確定額（ａ） 金 円
概算交付済額（ｂ） 金 円
別記様式第１号（第６条関係）
平成３０年 ４月１５日
長岡京市長 様
住 所
長岡京市
開田
1-1-1
団体名 ○○
会
代表者名
長岡 京た
ろう
長岡京市市民活動応援補助金交付申請書
長岡京市市民活動応援補助金の交付を受けたいので、長岡京市市民活動応援補助金交付要綱
第６条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
コース名
（コース名に✔）
□市民協働スタートアップコース 市民協働ステップアップコース
□提案公募型協働事業コース □小学校区コミュニティ活動応援コース
事業の名称 音楽療法の普及活動
交付申請額 ６３，０００円
事業完了予定日
平成3１年 3月1０日 ※申請年度内に終了すること
添付書類
（申請時に要確認）
□事業実施計画書（別記様式第２号）
□収支予算書（別記様式第３号）
□事前着手届（別記様式第４号）【必要に応じて添付】
□銀行口座振替依頼書
□定款又は会則、構成員名簿
【団体の概要について】
設立月日 平成２１年６月 構成人数７人 （３０年４月現在）
団体の活動内容
（これまで活動してき
た内容）
平成2１年 8月より毎月第二木曜日
○○ホームで音楽倶楽部（高齢者向け療法）実施
平成2２年度より市○○子育て支援大会に出演
平成2６年８月 児童向けセミナーセッション開催
長
岡
記載例
事業実施計画書の事業名と同じですか？
団体連絡先
住所 〒６１７－０８２６ 長岡京市開田一丁目 1番1号
連絡
先
TEL ０７５－９５１－２１２１ FAX ０７５－９５１－２１２１
Eメール jichishinkou@city.nagaokakyo.lg.jp
連絡責任者
住所 〒６１７－０８２６ 長岡京市開田一丁目 1番1号
氏名
(ﾌﾘｶﾞﾅ )ナガオカキョウタロウ
長岡 京たろう
連絡
先
TEL ０７５－９５１－２１２１ FAX ０７５－９５１－２１２１
別記様式第２号（第６条、第１０条関係）
事業実施計画書
団体名 ○○会
コース名
（コース名に✔）
□市民協働スタートアップコース 市民協働ステップアップコース
□小学校区コミュニティ活動応援コース
事業の名称 音楽療法の普及活動
事業の目的
音楽療法は、音楽を聞いたり演奏したりする際の生理的・心理的などの効果を応
用して、心身の健康の回復、向上に効果があるとされています。
市民向けに、まだ認知度が低い音楽療法を広く知っていただくための取組を実施
し、認知度を高めます。
また、市内の関係団体と音楽を通じた協働事業を実施し、市民への団体活動ＰＲ
や、団体同士が横につながるきっかけづくりの場を創出します。
事業の内容
■音楽療法の啓発
特定の施設のみではなく、不特定多数の人たちに音楽療法に触れていただけるよ
うなセミナーや体験会などを開催します。
■（仮称）おとおとフェスティバルの実施
市内の音楽関連や福祉関連の市民活動団体に参加を募り、各団体が音楽を基
本とした企画を持ち寄り、場合によっては複数団体で協働して、各事業を実施しま
す。また、参加団体の活動発表の場も設け、市民に活動をＰＲします。
制度を利用する目
的 と 補 助 金 を 活
用することによる
事業の効果
音楽療法については、その認知度は高いとはいえません。
現状では、財政的に定期的な訪問活動しか実施できませんが、本補助金制度の
支援を受ける事によって、音楽療法について、より多くの皆さんに音楽療法につい
ての啓発や、触れていただく機会を創出できるものと考えます。
スケジュール 実施時期 実施内容など 実 施 予 定 場
所
参 加 予 定 人
数
記載例
申請書の団体名と同じですか？
8月上旬
12 月 23
日
2月上旬
幼児向けセミナー「体で音を感じよう」
楽器体験会
（仮称）おとおとフェスティバル大会
バンビオ
50 名
中 央公 民館
50 名
市民ホール
150名
別記様式第３号（第６条、第１０条関係）
収支予算書
収入 （単位：円）
科目 予算額 説明
市民活動応援補助金 63,000 ※コース毎の上限額を確認（千円未満切捨て）
自己資金 44,480
事業収入
その他収入 20,000 ○○新聞社助成金
総計 127,480 ※支出額合計と同額であること
支出 （単位：円）
科目 予算額 説明（数量・単価など具体的に記入してください）
報償費 5,000 幼児向けセミナー アルパ演奏者謝礼5,000円
旅費 1,080 アルパ演奏者交通費（ JR大阪 -JR 長岡京 片道 540円 ×2 ）
消耗品費・材料費 32,500
タンバリン 2,000円×２、ウッドブロック 8,000円、マラカス 4,000
円×２、鈴500円×６、模造紙 2,000円、マジックセット 1000
円×５セット、色紙 500円、楽器手づくり体験用材料（大豆 1,000
円、布地1,000円）
使用料及び賃借料 58,900
中央公民館視聴覚室使用料 5,900円、バンビオリハーサルスタジオ
使用料 6,000円、市民ホール使用料 32,000円
楽器搬送用レンタカー代 15,000円
諸費 30,000
チラシ印刷 1000 部 ×@5 円×３回、資料コピー代 5,000円、
ボランティア保険 10,000円
備品購入費
その他の経費
補助対象内経費小計
① 127,480 ※補助金額はコース毎の上限額を確認（千円未満切捨て）
対 象
記載例
申請書の補助金額と同額ですか？
支出総計と同額ですか？
補助対象外経費小計
1
別記様式第４号（第６条の２関係）
平成３０年４月１５日
長岡京市長 様
住 所
長岡京市
開田
1-1-1
団体名 ○○
会
代表者名
長岡 京た
ろう
事前着手届
平成３０年４月１５日付で申請の長岡京市市民活動応援補助金にかかる事業について、交付決定前に
着手しますので、届け出ます。
なお、本件について交付決定がなされなかった場合においても異議は申し立てません。
事業の名称 音楽療法の普及活動
事前着手する理由 事業を実施するにあたり、会場確保等の準備が必要なため
事業着手（予定）年月日
（事前準備を含む
事業開始日）
平成３０年４月１日
長
岡
平成３０年４月１５日
長岡京市長 様
住所 長岡京市開田一丁目 1番1号
団 体
名
（ﾌﾘｶﾞﾅ）マルマルカイ
○○会
代 表
者
（ﾌﾘｶﾞﾅ）ナガオカ キョウタロウ
長岡 京たろう
電話
075-951-2121 FA
X
075-951-2121
銀行口座振込依頼書
長岡京市から当方に支払われる現金支払分代金については、平成３０年４月１５日 以降、地方自治
法第232条の5第2項および同施行令第165条の2の規定（口座振替の方法による支出）に基づ
き、下記銀行口座にお振り込みください。
上記手続きのうえは、支払金を受領したものと認め、受領証は発行いたしません。振込み手数料の必
要な場合は、支払金額から差し引いてください。
記
振込みをする預金口座
金融機関名
銀行 本店
ながなが 信用金庫 長岡京 支店
農業協同組合 出張所
預金種目 当座預金 ・ 普通預金
口座番号 ００８７６５４
フリガナ キリシマ モミジ
口座名義人 霧島 モミジ
※口座名義人が補助金申請者と異なる場合や代表個人の場合等は、下記の委任状の記入が必要です。
長
岡
委任状
委任者
長岡京市市民活動応援補助金の受領に関する権限を下記受任者に委任します。
団体名 ○○会
代表者名 長岡京たろう
受任者
長岡京
市民活動応援補助金の受領に関する権限を上記委任者から受任します。
住所 長岡京市天神○丁目○番○号
氏名 霧島 モミジ
長
岡
霧
島
※長岡京市 記入欄
別記様式第１３号（第１５条関係）
平成３０年７月１日
長岡京市長 様
住 所
長岡京市
開田
1-1-1
団体名 ○○
会
代表者名
長岡 京た
ろう
長岡京市市民活動応援補助金概算交付請求書
平成３０年６月１日付で交付決定の通知があった標記の補助金について、長岡京市市民活動応援
補助金交付要綱第１５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり請求します。
記
１請求額 金 30,000 円
２ 概算交付が必要な理由
事業の性質上、補助金交付申請時に添付した事業実施計画書及び収支予算書のとおり、事業実施
前に補助金の交付を受けなければ今年度の事業を実施することができなくなるために概算交付を請求
するものです。
３ 添付書類
（１）交付決定通知書の写し
長
岡
記載例
交付決定通知書の日付を記入 ※申請書提出日ではありません。
交付決定通知書に記載された金額が上 限額です
※申請書提出日ではありません。
別記様式第８号（第１１条関係）
平成３１年３月１０日
長岡京市長 様
住 所
長岡京市
開田
1-1-1
団体名 ○○
会
代表者名
長岡 京た
ろう
長岡京市市民活動応援補助金事業終了報告書
平成３０年６月１日付で補助金交付決定通知を受けた標記の補助金についての補助事業を完了し
たので、長岡京市市民活動応援補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて下記のとお
り報告します。
なお、本書に添付している領収書の写しは原本と相違ないことを証明します。
補助事業名 音楽療法の普及活動
精算額 63,000 円（収支決算書の市民活動応援補助金の額）
事業実施期間
平成３０年４月1日から平成３１年2月2５日まで
添付書類
（報告時に要確認）
□事業実績報告書（別記様式第９号）
□収支決算書（別記様式第１０号）
□参考資料（記録写真、チラシ、新聞記事、領収書の写し等）
長
岡
記載例
交付決定通知書の年月日を記入してく ださい
交付申請書と同じ事業名を記入してくだ さい
別記様式第９号（第１１条関係）
事業実績報告書
団体名 ○○会
コース名
（コース名に✔）
□市民協働スタートアップコース 市民協働ステップアップコース
□提案公募型協働事業コース □小学校区コミュニティ活動応援コース
事業の名称 音楽療法の普及活動
事業内容
■音楽療法の啓発
・幼児向けセミナー
幼児たちは、歌を歌ったり、楽器を鳴らしたり、体を動かしたりといった、自ら体
験しながらの活動に集中してプログラムに取り組みました
また、セミナーの最後にアルパ奏者の■■△△氏を迎え、普段あまり聞くことの
できないアルパの演奏を楽しんでいただきました。
・楽器体験会
小学生を中心に打楽器や管楽器に自由に触れてもらうとともに、また体験会後
半には、参加者が好きな楽器を持ち、実際に音楽療法のプログラムを体験しても
らいました。
■おとおとフェスティバルの実施
市内の市民活動団体7団体に参加をいただき、事業を実施しました。フェスティバ
ルはみんなで一緒に楽しめるよう構成、参加者全員によるトーンチャイムとの合奏
など、 大人も子どもも一つになって音楽を楽しみました。
その後、来場者が自由に会場内を移動し「読み聞かせ」「楽器を鳴らそう」「トーン
チャイム」「楽器を作ろう」の各ブースを体験していただきました。また、参加団体の
活動発表ブースを設け、来場者に活動をＰＲしました。
活動結果 期間・時期 実施内容など 実施場所
参加人数
記載例
交付申請書の事業名と同じですか？
8月23 日
12 月 23
日
2月1日
幼児向けセミナー
楽器体験会
おとおとフェスティバル
バ ン ビ オ リ
ハーサル室１
19 名参加
中 央公 民館
視聴覚室
31 名参加
市民ホール
約200名 参
加
事業実施による成
果
一般的に認知度あまり高くない音楽療法ですが、今回の事業実施終了後「 もう少
し深くお話が伺いたい」、「実際に体を動かし楽しかった」と参加者の皆さんから感
想が寄せられたり、問い合わせがあったりするなど、認知度を高めるという一定の
目標を達成することができたと考えます。
別記様式第１０号（第１１条関係）
収支決算書
収入 （単位：円）
科目 決算額 説明
市 民 活 動 応 援 補 助
金 63,000 ※
補助金額はコース毎の上限額を確認（千円未満切捨て）
自己資金 54,645
事業収入
その他収入 10,000 ○○新聞社助成金
総計 127,645 ※支出額合計と同額であること
支出 （単位：円）
科目 予算額 説明（数量・単価など具体的に記入してください）
報償費 5,000 幼児向けセミナー アルパ演奏者謝礼5,000円
旅費 1,080 アルパ演奏者交通費（ JR大阪 -JR 長岡京 片道 540円 ×2 ）
消耗品費・材料費 33,995
タンバリン 1,480円×２、ウッドブロック 7,980円、マラカス 3,500
円×２、鈴350円×６、模造紙 1,860円、マジックセット 1050 円
×５セット、色紙 630円、楽器手づくり体験用材料（大豆 780円、布地
935円）、その他事務用品 4,500円
使用料及び賃借料 58,900
中央公民館視聴覚室使用料 5,900円、バンビオリハーサルスタジオ使
用料 6,000円、市民ホール使用料 32,000円
楽器搬送用レンタカー代 15,000円
諸費 28,670
チラシ印刷 1000 部 ×@5 円×３回、資料コピー代４ ,670円、
ボランティア保険＠ 200×45名（フェスティバルスタッフ分含む）
備品購入費
その他の経費
補 助 対 象 内 経 費 小
計
①
127,645 ※補助金額はコース毎の上限額を確認（千円未満切捨て）
対 象
記載例
報告書の補助金額と同額ですか？
支出総計と同額ですか？
補 助 対 象 外 経 費 小
計
2
別記様式第１２号（第１３条関係）
平成３１年 3月1８日
長岡京市長 様
住 所
長岡京市
開田
1-1-1
団体名 ○○
会
代表者名
長岡 京た
ろう
長岡京市市民活動応援補助金交付請求書
平成３１年３月１６日付で交付確定の通知があった標記の補助金について、長岡京市市民活動応援補
助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり請求します。
記
交付確定額（ａ） 金 63,000円
概算交付済額（ｂ） 金 30,000円
未交付額（ａ－ｂ） 金 33,000円
長
岡
記載例
補助金確定通知書の年月日を記入して ください
補助金確定通知書の金額を記入してく ださい
